当院様式
医薬品等臨床研究調(治験)
承認番号
(継続申請時のみ記入)
年度第 号 (契約年月日 年 月 日)
治験薬名 治験課題名
診療科 治験責任医師名
研究委託者
所在地 〒
治験薬の承認状況 □ 厚生大臣に製造承認を申請する前または申請中
□ 厚生大臣に製造承認済または輸入販売許可済で未発売の医薬品
□ 既発売で新薬効を開発中の医薬品 治験研究段階 □ 臨床試験第Ⅰ相(phase1)
□ 臨床試験第Ⅱ相(phase2)
□ 臨床試験第Ⅲ相(phase3)
□ 臨床試験第Ⅳ相(phase4) 希望症例数 症例数 例
治験薬の投与期間 ( 日間),( 週間)
連絡先 住所 〒
会社名・部署
担当者 1 氏名
TEL FAX
E-mail 担当者 2 氏名
TEL FAX
連絡先
(三社契 約)
住所 〒
会社名・部署
担当者 1 氏名
TEL FAX
E-mail 担当者 2 氏名
TEL FAX
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